Se denomina puerperio al período en el cual el organismo materno sufre la involución de los distintos órganos y sistemas al estado existente previo al embarazo.
El puerperio comienza luego del alumbramiento o expulsión placentaria y se extiende hasta unos 45 días después del parto.
Lo podemos dividir en:
· Puerperio inmediato que comprende las primeras 24 horas posteriores al parto.
· Puerperio mediato o propiamente dicho que se extiende hasta el 7* día.
· Puerperio alejado hasta los 45 días después del parto.
Como hemos dicho, en este período ocurre la involución de las modificaciones ocurridas durante el embarazo, fundamentalmente a nivel genital, excepto las mamas. Es en el postparto donde la glándula mamaria alcanza el máximo desarrollo.
Inmediatamente a la expulsión de la placenta, el útero comienza su período involutivo debido a la contracción del músculo uterino o miometrio que se expresa como una tumoración en el centro de la pelvis y se extiende hasta el ombligo, de consistencia dura y que constituye el globo de seguridad de Pinard, evitando las hemorragias de origen uterino.
El cuello uterino, congestivo durante el embarazo y el parto, comienza a desedematizarse (deshincharse) hasta su cierre aproximadamente al décimo día de puerperio.
Los músculos pelvianos comienzan a recuperar su tono mientras la vulva y vagina retoman su morfología anterior al parto hacia el vigésimo día.
Las secreciones vaginales posteriores al nacimiento, denominadas loquios, mantienen un aspecto similar a la sangre durante las primeras 48 horas para hacerse rosada hacia el 3* o 4* día, aclarándose progresivamente y desaparecer un unos 15 a 20 días.
La pigmentación de la piel de la cara y genitales comienza a aclararse paulatinamente.
Existe una pérdida de peso de unos 5 a 8 kilogramos posteriores al parto, producto de la evacuación uterina, seguida de una disminución de 1200 a 1500 gramos durante la primera semana por la reabsorción de líquidos contenidos en el tejido celular subcutáneo (grasa corporal) en forma de sudoración que puede llegar a ser profusa en algunas mujeres y a través de emisión de gran cantidad de orina (poliuria).
Las paredes abdominales se presentan fláccidas como consecuencia de la diastasis o separación de los músculos rectos anteriores del abdomen. Éstos recuperan su tono entre los 60 y 90 días posteriores al parto.
Por último reaparecen las menstruaciones, si no existe lactancia, entre los 30 y 45 días de puerperio.Una mención especial merece la glándula mamaria, que en contraposición del resto de los órganos genitales se tornan turgentes, a veces dolorosas, con aparición de calostro que al cabo de 2 o 3 días se convierte en secreción láctea.
Dr. Ruben Alejandro Baglivo.
Especialista Consultor en Ginecología y Obstetricia.
Docente de la Universidad Nacional de La Plata.
jueves, 8 de abril de 2010
Hiperemesis Gravídica
Durante el embarazo normal se pueden presentar náuseas matinales y vómitos ocasionales que no provocan síntomas de repercusión general para la gestante ni signos de desnutrición. Este cuadro se conoce con el nombre de emesis gravídica o emesis simple del embarazo que se puede extender hasta las 16 semanas y acompañarse de perturbaciones del apetito y alteraciones del gusto.
Pero cuando los vómitos son persistentes y reiterados y afectan el estado general de la embarazada con pérdida de peso se denomina hiperemesis gravídica. Aparece en el primer trimestre del embarazo y es excepcional que se extienda más allá de él.
Su frecuencia oscila entre el 0,1 y 0,2 %.
No se conoce otro origen que no sea el embarazo. Las causas productoras de hiperemesis gravídica se pueden agrupar en:
· Hormonales: la presencia de vómitos reiterados puede estar relacionada con el aumento del nivel de gonadotrofinas como en el embarazo gemelar o mola (enfermedad de la placenta).
· Psíquicas: el medio familiar desfavorable par la inserción de la gestante puede ocasionar alteraciones psíquicas responsables en el desarrollo de este sindrome, al igual que una deficiente preparación, falta de adaptación anímica en caso de embarazos no deseados o madres solteras o deficiente educación sexual.
Como consecuencia del insuficiente aporte de líquidos aparecen síntomas de deshidratación. Se produce un trastorno metabólico por la ausencia de alimentos con degeneración o consumo de hidratos de carbono primero y de lípidos o grasas después.
El síntoma de comienzo está constituido inicialmente por vómitos matinales pero luego pueden aparecer en cualquier momento del día.
La deshidratación se manifiesta por lengua seca, hipotensión, taquipnea (respiración rápida). Si el cuadro persiste comienza la pérdida de peso, se intensifican los síntomas de deshidratación y pueden aparecer signos de daño hepático.
El tratamiento de esta patología requiere de internación con aporte hídrico de unos 3000 mililitros diarios de suero fisiológico alternado con solución de dextrosa, ayuno y administración de complejos vitamínicos y antieméticos (para los vómitos). Al cabo de 48 horas de ayuno se procederá a probar tolerancia a líquidos por boca.
Dr. Ruben Alejandro Baglivo.
Especialista Consultor en Ginecologia y Obstetricia.
Docente de la Universidad Nacional de La Plata.
Pero cuando los vómitos son persistentes y reiterados y afectan el estado general de la embarazada con pérdida de peso se denomina hiperemesis gravídica. Aparece en el primer trimestre del embarazo y es excepcional que se extienda más allá de él.
Su frecuencia oscila entre el 0,1 y 0,2 %.
No se conoce otro origen que no sea el embarazo. Las causas productoras de hiperemesis gravídica se pueden agrupar en:
· Hormonales: la presencia de vómitos reiterados puede estar relacionada con el aumento del nivel de gonadotrofinas como en el embarazo gemelar o mola (enfermedad de la placenta).
· Psíquicas: el medio familiar desfavorable par la inserción de la gestante puede ocasionar alteraciones psíquicas responsables en el desarrollo de este sindrome, al igual que una deficiente preparación, falta de adaptación anímica en caso de embarazos no deseados o madres solteras o deficiente educación sexual.
Como consecuencia del insuficiente aporte de líquidos aparecen síntomas de deshidratación. Se produce un trastorno metabólico por la ausencia de alimentos con degeneración o consumo de hidratos de carbono primero y de lípidos o grasas después.
El síntoma de comienzo está constituido inicialmente por vómitos matinales pero luego pueden aparecer en cualquier momento del día.
La deshidratación se manifiesta por lengua seca, hipotensión, taquipnea (respiración rápida). Si el cuadro persiste comienza la pérdida de peso, se intensifican los síntomas de deshidratación y pueden aparecer signos de daño hepático.
El tratamiento de esta patología requiere de internación con aporte hídrico de unos 3000 mililitros diarios de suero fisiológico alternado con solución de dextrosa, ayuno y administración de complejos vitamínicos y antieméticos (para los vómitos). Al cabo de 48 horas de ayuno se procederá a probar tolerancia a líquidos por boca.
Dr. Ruben Alejandro Baglivo.
Especialista Consultor en Ginecologia y Obstetricia.
Docente de la Universidad Nacional de La Plata.
Fibromas
Los fibromas o miomas uterinos son tumores benignos y de muy frecuente observación. Una de cada 4 o 5 mujeres de más de 35 años tiene un mioma uterino y es aún más frecuente en las mujeres de raza negra.
Estos tumores pueden ser únicos o lo que es más habitual, múltiples. Su tamaño oscila desde 1 o 2 centímetros hasta aquellos que ocupan parte del abdomen.
De acuerdo con su ubicación reciben diferentes nombres: si nacen en el espesor de la pared uterina se denominan intraparietales o intramurales, si en su crecimiento se exteriorizan de la superficie del útero se constituye la variedad subserosa. Cuando el desarrollo tiene lugar hacia la cavidad uterina se los llama miomas submucosos.
El fibroma tiene un desarrollo autónomo y crecimiento lento que depende de la irrigación y del nivel de estrógenos circulantes.
Muchos de estos tumores evolucionan sin originar ningún síntoma y son diagnosticados en un exámen ginecólogico de rutina.
Cuando presentan síntomas ocurren menstruaciones abundantes (hipermenorrea) o que se prolongan más de 7 días (menorragia o menometrorragia). Pueden presentarse varias pérdidas en el mes o persistir hemorragia genital durante varios días. Igualmente puede observarse flujo en cantidad variable de características hemopurulentas ( sangre mezclada con pus) y olor desagradable. En la mayoría de los casos los miomas no ocasionan dolor, pero la presencia de este síntoma puede atribuírse a necrosis (muerte de tejido), crecimiento brusco, infección o torsión del tumor.
En algunas pacientes se pueden manifestar como causa de esterilidad o de abortos recurrentes.
Cuando los miomas adquieren tamaño considerable pueden comprimir órganos vecinos como uretra (dificultad en la emisión de orina); vejiga, con poliuria (aumento de la frecuencia miccional) y recto, manifestándose por tenesmo rectal (deseos defecatorios).
El diagnóstico de esta patología se realiza a través del exámen ginecológico y la utilización de métodos complementarios de diagnóstico como la ultrasonografía (ecografía ginecológica), siempre precedido por la realización de la Historia Clinica correspondiente, indagando los antecedentes genitales de la paciente y la gráfica menstrual.
En cuanto al tramiento de los miomas debe prevalecer el precepto general que existen miomas asintomáticos que no requieren tratamiento activo y que para aquellos que provocan síntomas se optará siempre por los tratamientos menos agresivos o conservadores. Además de la presencia o no de miomas se se valorarán la edad de la paciente, deseos de fertilidad, volumen y número del o de los tumores, localización y presencia o ausencia de complicaciones.
Si el mioma es asintomático, el mejor tratamiento es no indicar tratamiento.
El tratamiento está indicado en todos los casos en los que el mioma causa síntomas.El objetivo terapéutico ideal es la extirpación del tumor y se realizará a través de procedimientos quirúrgicos convencionales (a cielo abierto) o translaparoscópicos. No siempre se puede realizar la resección tumoral exclusivamente (miomectomía) y en determinados casos implica la extirpación del útero (histerectomía) para obtener la curación de la enfermedad.
Cuando el tumor no puede o no debe ser extipado se debe recurrir a procedimientos no quirúrgicos, como la terapia hormonal, para inducir un estado similar al climatérico para evitar el crecimiento del mioma, con curación clínica mientras dura el tratamiento.
Dr. Ruben Alejandro Baglivo.
Especialista Consultor en Ginecología y Obstetricia.
Docente de la Universidad Nacional de La Plata.
Estos tumores pueden ser únicos o lo que es más habitual, múltiples. Su tamaño oscila desde 1 o 2 centímetros hasta aquellos que ocupan parte del abdomen.
De acuerdo con su ubicación reciben diferentes nombres: si nacen en el espesor de la pared uterina se denominan intraparietales o intramurales, si en su crecimiento se exteriorizan de la superficie del útero se constituye la variedad subserosa. Cuando el desarrollo tiene lugar hacia la cavidad uterina se los llama miomas submucosos.
El fibroma tiene un desarrollo autónomo y crecimiento lento que depende de la irrigación y del nivel de estrógenos circulantes.
Muchos de estos tumores evolucionan sin originar ningún síntoma y son diagnosticados en un exámen ginecólogico de rutina.
Cuando presentan síntomas ocurren menstruaciones abundantes (hipermenorrea) o que se prolongan más de 7 días (menorragia o menometrorragia). Pueden presentarse varias pérdidas en el mes o persistir hemorragia genital durante varios días. Igualmente puede observarse flujo en cantidad variable de características hemopurulentas ( sangre mezclada con pus) y olor desagradable. En la mayoría de los casos los miomas no ocasionan dolor, pero la presencia de este síntoma puede atribuírse a necrosis (muerte de tejido), crecimiento brusco, infección o torsión del tumor.
En algunas pacientes se pueden manifestar como causa de esterilidad o de abortos recurrentes.
Cuando los miomas adquieren tamaño considerable pueden comprimir órganos vecinos como uretra (dificultad en la emisión de orina); vejiga, con poliuria (aumento de la frecuencia miccional) y recto, manifestándose por tenesmo rectal (deseos defecatorios).
El diagnóstico de esta patología se realiza a través del exámen ginecológico y la utilización de métodos complementarios de diagnóstico como la ultrasonografía (ecografía ginecológica), siempre precedido por la realización de la Historia Clinica correspondiente, indagando los antecedentes genitales de la paciente y la gráfica menstrual.
En cuanto al tramiento de los miomas debe prevalecer el precepto general que existen miomas asintomáticos que no requieren tratamiento activo y que para aquellos que provocan síntomas se optará siempre por los tratamientos menos agresivos o conservadores. Además de la presencia o no de miomas se se valorarán la edad de la paciente, deseos de fertilidad, volumen y número del o de los tumores, localización y presencia o ausencia de complicaciones.
Si el mioma es asintomático, el mejor tratamiento es no indicar tratamiento.
El tratamiento está indicado en todos los casos en los que el mioma causa síntomas.El objetivo terapéutico ideal es la extirpación del tumor y se realizará a través de procedimientos quirúrgicos convencionales (a cielo abierto) o translaparoscópicos. No siempre se puede realizar la resección tumoral exclusivamente (miomectomía) y en determinados casos implica la extirpación del útero (histerectomía) para obtener la curación de la enfermedad.
Cuando el tumor no puede o no debe ser extipado se debe recurrir a procedimientos no quirúrgicos, como la terapia hormonal, para inducir un estado similar al climatérico para evitar el crecimiento del mioma, con curación clínica mientras dura el tratamiento.
Dr. Ruben Alejandro Baglivo.
Especialista Consultor en Ginecología y Obstetricia.
Docente de la Universidad Nacional de La Plata.
Ecografía obstetrica.
Es un método complementario de la clínica obstétrica. Es inocuo y de fácil realización, no se conocen complicaciones hasta la actualidad y no ocasiona grandes molestias a las pacientes. Se utiliza en el diagnóstico de diferentes patologías obstétricas y para el seguimiento del embarazo en general.
Existen distintos tipos de ecografías:
· Abdominal: es la que se practica en forma rutinaria, colocando el transductor en el abdomen de la paciente.
· Transvaginal complementa a la anterior. El transductor se coloca en el interior de la cavidad vaginal, permitiendo una visualización directa del útero y anexos (trompas de Falopio y ovarios).
· Ecografía doppler. Estudia en forma no invasiva la circulación útero-placentaria y feto placentaria. Permite la medición de las resistencias de las arterias uterinas y fetales, fundamentalmente umbilicales y cerebrales.
Durante el primer trimestre se puede visualizar ecográficamente el saco gestacional a partir de la 4* semana por ecografía transvaginal y 5* por vía transabdominal. Normalmente debe estar implantado en el fondo uterino y rodeado por un halo hiperecogénico (brillante), en cuyo interior aparece a partir de la 6* semana (vía transabdominal) la presencia del botón embrionario y registro de la actividad cardíaca.
La medición del largo total del embrión (longitud embrionaria máxima) y su transpolación a una tabla permite el diagnóstico de edad gestacional en forma muy precisa, cuyo margen de error es de apenas 4 días, constituyendo la medición más exacta de edad gestacional.
A partir de las 14 semanas (segundo trimestre) se comienza con la medición de distintas partes fetales como el diámetro biparietal (DBP), longitud femoral (LF) y circunferencia abdominal (AC) para estimación de la edad gestacional. Igualmente es de importancia el estudio ecográfico de la placenta para conocer su localización, grado de maduración y espesor que puede orientar hacia la presencia de distintas patologías. A través de este método complementario de diagnóstico es posible establecer la presencia de tumores u otras patologías placentarias como malformaciones vasculares o hematomas, zonas de infarto y desprendimiento. Asimismo se puede evaluar los anexos ovulares como cordón umbilical y membranas.
Su utilidad es invalorable en la detección de malformaciones fetales que se pueden buscar en base a un patrón conocido de herencia o ser un hallazgo fortuito en un examen ecográfico de rutina.
La detección de una anomalía fetal puede conducir el manejo prenatal de fetos con defectos corregibles, cambiando la oportunidad del parto, así como su vía e incluso su tratamiento prenatal.
Una aplicación específica de la ecografía en tiempo real es la evaluación de la salud fetal mediante la determinación de parámetros biofísicos como movimientos respiratorios fetales, movimientos y tono fetal.
Un capítulo aparte merece la valoración ecográfica de líquido amniótico. A través de él se evalúa el tracto urinario y la salud del feto. Sus alteraciones pueden ser en más o en menos. La presencia de un volumen aumentado de líquido amniótico o polihidramnios obliga a pensar en defectos abiertos del tubo neural (del sistema nervioso) o del tubo digestivo (atresia esofágica o duodenal). También se halla asociado a algunas patologías maternas como diabetes y en embarazos gemelares.
Su escaso volumen u oligoamnios traduce en primer lugar la pérdida del mismo debido a una solución de continuidad de las membranas ovulares (ruptura de membranas ovulares o bolsa de las aguas). Su causa puede encontrase en una malformación renal o de las vías urinarias o en caso de alteración de la función feto-placentaria por disminución de la capacidad de filtración de la placenta. Se asocia a distintas patologías fetomaternas como hipertensión gestacional, diabetes con repercusión vascular o retardo de crecimiento intrauterino.
Por lo tanto la utilización rutinaria de este método está ampliamente justificada tanto para el seguimiento de embarazos de bajo riesgo, en aquellos de alto riesgo obstétrico o en la detección de malformaciones en pacientes con alta carga heredable.
Dr. Ruben Alejandro Baglivo.
Especialista Consultor en Ginecologia y Obstetricia.
Docente de la Universidad Nacional de La Plata.
Existen distintos tipos de ecografías:
· Abdominal: es la que se practica en forma rutinaria, colocando el transductor en el abdomen de la paciente.
· Transvaginal complementa a la anterior. El transductor se coloca en el interior de la cavidad vaginal, permitiendo una visualización directa del útero y anexos (trompas de Falopio y ovarios).
· Ecografía doppler. Estudia en forma no invasiva la circulación útero-placentaria y feto placentaria. Permite la medición de las resistencias de las arterias uterinas y fetales, fundamentalmente umbilicales y cerebrales.
Durante el primer trimestre se puede visualizar ecográficamente el saco gestacional a partir de la 4* semana por ecografía transvaginal y 5* por vía transabdominal. Normalmente debe estar implantado en el fondo uterino y rodeado por un halo hiperecogénico (brillante), en cuyo interior aparece a partir de la 6* semana (vía transabdominal) la presencia del botón embrionario y registro de la actividad cardíaca.
La medición del largo total del embrión (longitud embrionaria máxima) y su transpolación a una tabla permite el diagnóstico de edad gestacional en forma muy precisa, cuyo margen de error es de apenas 4 días, constituyendo la medición más exacta de edad gestacional.
A partir de las 14 semanas (segundo trimestre) se comienza con la medición de distintas partes fetales como el diámetro biparietal (DBP), longitud femoral (LF) y circunferencia abdominal (AC) para estimación de la edad gestacional. Igualmente es de importancia el estudio ecográfico de la placenta para conocer su localización, grado de maduración y espesor que puede orientar hacia la presencia de distintas patologías. A través de este método complementario de diagnóstico es posible establecer la presencia de tumores u otras patologías placentarias como malformaciones vasculares o hematomas, zonas de infarto y desprendimiento. Asimismo se puede evaluar los anexos ovulares como cordón umbilical y membranas.
Su utilidad es invalorable en la detección de malformaciones fetales que se pueden buscar en base a un patrón conocido de herencia o ser un hallazgo fortuito en un examen ecográfico de rutina.
La detección de una anomalía fetal puede conducir el manejo prenatal de fetos con defectos corregibles, cambiando la oportunidad del parto, así como su vía e incluso su tratamiento prenatal.
Una aplicación específica de la ecografía en tiempo real es la evaluación de la salud fetal mediante la determinación de parámetros biofísicos como movimientos respiratorios fetales, movimientos y tono fetal.
Un capítulo aparte merece la valoración ecográfica de líquido amniótico. A través de él se evalúa el tracto urinario y la salud del feto. Sus alteraciones pueden ser en más o en menos. La presencia de un volumen aumentado de líquido amniótico o polihidramnios obliga a pensar en defectos abiertos del tubo neural (del sistema nervioso) o del tubo digestivo (atresia esofágica o duodenal). También se halla asociado a algunas patologías maternas como diabetes y en embarazos gemelares.
Su escaso volumen u oligoamnios traduce en primer lugar la pérdida del mismo debido a una solución de continuidad de las membranas ovulares (ruptura de membranas ovulares o bolsa de las aguas). Su causa puede encontrase en una malformación renal o de las vías urinarias o en caso de alteración de la función feto-placentaria por disminución de la capacidad de filtración de la placenta. Se asocia a distintas patologías fetomaternas como hipertensión gestacional, diabetes con repercusión vascular o retardo de crecimiento intrauterino.
Por lo tanto la utilización rutinaria de este método está ampliamente justificada tanto para el seguimiento de embarazos de bajo riesgo, en aquellos de alto riesgo obstétrico o en la detección de malformaciones en pacientes con alta carga heredable.
Dr. Ruben Alejandro Baglivo.
Especialista Consultor en Ginecologia y Obstetricia.
Docente de la Universidad Nacional de La Plata.
sábado, 3 de abril de 2010
Endometriosis
La endometriosis es una enfermedad bastante común de las mujeres en edad reproductiva y consiste en la implantación de tejido endometrial, exclusivo del cuerpo uterino, donde habitualmente no debe haberlo.
No se sabe a ciencia cierta por qué se desarrolla la enfermedad. Se han elaborado gran cantidad de teorías con respecto a este punto.
Una de ellas habla de la transformación celular de las células del peritoneo pelviano en células de estirpe endometrial. Otra del transporte de células del endometrio por vía linfática y hematógena a diversos sitios del organismo.
Durante mucho tiempo se pensó que su origen radicaba en la siembra de tejido endometrial por menstruación retrógrada, es decir reflujo sanguíneo a través de las trompas de Falopio hacia la pelvis.
Aunque experimentalmente todos estos mecanismos son posibles no se ha comprobado que alguno de ellos se constituya en la causa principal de esta patología.
La edad más común de aparición par el desarrollo de esta enfermedad está comprendida entre los 25 y 29 años de edad. Es extremadamente rara antes de la menarca (inicio de las menstruaciones) y se observa en un 2 a 4 % de las mujeres postmenopáusicas.
Muchas pacientes portadoras de focos endometriósicos son asintomáticas.
En el caso de mujeres sintomáticas, el dolor pelviano es la presentación más frecuente y se puede expresar de distintas maneras:
· Dismenorrea o dolor menstrual presente hasta en el 67 % de los casos. Una manifestación bastante clara de la enfermedad es la dismenorrea secundaria o dolor menstrual que aparece luego de varios ciclos indoloros. En pacientes con un historial de dismenorrea primaria (dolor desde el inicio de los ciclos menstruales), el aumento de la intensidad del dolor debe hacer sospechar la existencia de una endometriosis.
· Dispareunia: consiste en la presencia de dolor con las relaciones sexuales y se asocia con lesiones endometriósicas en los ligamentos útero sacros, que unen el cuerpo uterino con el sacro, hueso que constituye la pared posterior de la pelvis ósea.
· Otro tipo de presentación es la descripción de dolor abdominal bajo o hipogástrico en el 25 % de los casos.
· Un síntoma que lleva a la paciente a la consulta ginecológica es la esterilidad, asociación bastante frecuente entre ambas patologías.
La endometriosis puede dar origen a síntomas que están directamente relacionados con el órgano afectado: deseos defecatorios en caso de compromiso rectal o alteraciones miccionales (aumento de la frecuencia o urgencia miccional) en las implantaciones en el tracto urinario.
El examen físico de la paciente portadora de endometriosis es de relativa importancia. La evaluación ginecológica puede evidenciar la presencia de masas anexiales (parauterinas) o aumento de la sensibilidad del fondo de saco vaginal posterior. Se pueden observar lesiones cutáneas, de color azulado en ombligo o cicatrices quirúrgicas, periné o vulva. Pueden existir implantes en mucosa vaginal.
Para el diagnóstico de esta enfermedad se utiliza la ultrasonografía o ecografía ginecológica, aunque su especificidad (tasa de diagnósticos positivos) es baja.
La laparoscopía o visualización de la cavidad abdominal resulta el método por excelencia para el diagnóstico de esta enfermedad. Por su intermedio pueden observarse lesiones bastante características en el peritoneo pelviano que incluye nódulos rojo-azulados, sobreelevados o quistes de ovario con material “achocolatado” en su interior de color azul grisáceo.
Otra variedad de lesión consiste en la formación de adherencias firmes por irritación crónica de la superficie peritoneal.
El estudio laparoscópico es utilizado para la estadificación o relevamiento del compromiso del aparato ginecológico para el desarrollo de un tratamiento acorde a la extensión de la enfermedad. La terapéutica resulta de la combinación del tratamiento médico y quirúrgico.
El tratamiento médico se basa en la naturaleza hormono dependiente de la enfermedad y consiste en llevar a la paciente a un estado similar al postmenopáusico, es decir, anovulación crónica con caída de hormonas sexuales circulantes que impedirían el crecimiento de focos endometriósicos y llevarían a la atrofia de los mismos.
Las drogas habitualmente utilizadas son el danazol, anticonceptivos orales continuos, gestrinona o análogos del GnRH o sustancias liberadoras de gonadotrofinas. Actualmente se cuenta con una nueva droga de ultima generación denominada Dienogest 2 mgs en forma de comprimidos de fácil administración, donde la terapia se inicia cualquier día del ciclo distribuidos en dos blister de 14 comprimidos cada uno. esta droga tiene actividad antiangiogénica, es decir evita el crecimiento de los implantes endometriosicos, actividad antiproliferativa, limita e incluso reduce el tamaño de las lesiones endometriosicas. por útimo tiene efecto regulador sobre la inmunidad. el dienogest tiene un adecuado perfil de seguridad y tolerabilidad por lo que puede ser utilizado a largo plazo.El efecto buscado es la supresión de los ciclos menstruales para provocar la involución de la enfermedad.
La cirugía es el tratamiento más utilizado en la endometriosis. Su objetivo consiste en restablecer la anatomía pelviana y eliminar las lesiones endometriósicas. La vía de abordaje puede ser laparoscópica o laparotómica (a abdomen abierto).
Se trata de mantener el carácter conservador en casos de deseos de fertilidad, pero cuando la extensión de la enfermedad endometriósica compromete los órganos pelvianos el resultado final puede ser la histerectomía (exéresis del útero).
Dr. Ruben Alejandro Baglivo.
Especialista Consultor en Ginecología y Obstetricia.
Docente de la Universidad Nacional de La Plata.
No se sabe a ciencia cierta por qué se desarrolla la enfermedad. Se han elaborado gran cantidad de teorías con respecto a este punto.
Una de ellas habla de la transformación celular de las células del peritoneo pelviano en células de estirpe endometrial. Otra del transporte de células del endometrio por vía linfática y hematógena a diversos sitios del organismo.
Durante mucho tiempo se pensó que su origen radicaba en la siembra de tejido endometrial por menstruación retrógrada, es decir reflujo sanguíneo a través de las trompas de Falopio hacia la pelvis.
Aunque experimentalmente todos estos mecanismos son posibles no se ha comprobado que alguno de ellos se constituya en la causa principal de esta patología.
La edad más común de aparición par el desarrollo de esta enfermedad está comprendida entre los 25 y 29 años de edad. Es extremadamente rara antes de la menarca (inicio de las menstruaciones) y se observa en un 2 a 4 % de las mujeres postmenopáusicas.
Muchas pacientes portadoras de focos endometriósicos son asintomáticas.
En el caso de mujeres sintomáticas, el dolor pelviano es la presentación más frecuente y se puede expresar de distintas maneras:
· Dismenorrea o dolor menstrual presente hasta en el 67 % de los casos. Una manifestación bastante clara de la enfermedad es la dismenorrea secundaria o dolor menstrual que aparece luego de varios ciclos indoloros. En pacientes con un historial de dismenorrea primaria (dolor desde el inicio de los ciclos menstruales), el aumento de la intensidad del dolor debe hacer sospechar la existencia de una endometriosis.
· Dispareunia: consiste en la presencia de dolor con las relaciones sexuales y se asocia con lesiones endometriósicas en los ligamentos útero sacros, que unen el cuerpo uterino con el sacro, hueso que constituye la pared posterior de la pelvis ósea.
· Otro tipo de presentación es la descripción de dolor abdominal bajo o hipogástrico en el 25 % de los casos.
· Un síntoma que lleva a la paciente a la consulta ginecológica es la esterilidad, asociación bastante frecuente entre ambas patologías.
La endometriosis puede dar origen a síntomas que están directamente relacionados con el órgano afectado: deseos defecatorios en caso de compromiso rectal o alteraciones miccionales (aumento de la frecuencia o urgencia miccional) en las implantaciones en el tracto urinario.
El examen físico de la paciente portadora de endometriosis es de relativa importancia. La evaluación ginecológica puede evidenciar la presencia de masas anexiales (parauterinas) o aumento de la sensibilidad del fondo de saco vaginal posterior. Se pueden observar lesiones cutáneas, de color azulado en ombligo o cicatrices quirúrgicas, periné o vulva. Pueden existir implantes en mucosa vaginal.
Para el diagnóstico de esta enfermedad se utiliza la ultrasonografía o ecografía ginecológica, aunque su especificidad (tasa de diagnósticos positivos) es baja.
La laparoscopía o visualización de la cavidad abdominal resulta el método por excelencia para el diagnóstico de esta enfermedad. Por su intermedio pueden observarse lesiones bastante características en el peritoneo pelviano que incluye nódulos rojo-azulados, sobreelevados o quistes de ovario con material “achocolatado” en su interior de color azul grisáceo.
Otra variedad de lesión consiste en la formación de adherencias firmes por irritación crónica de la superficie peritoneal.
El estudio laparoscópico es utilizado para la estadificación o relevamiento del compromiso del aparato ginecológico para el desarrollo de un tratamiento acorde a la extensión de la enfermedad. La terapéutica resulta de la combinación del tratamiento médico y quirúrgico.
El tratamiento médico se basa en la naturaleza hormono dependiente de la enfermedad y consiste en llevar a la paciente a un estado similar al postmenopáusico, es decir, anovulación crónica con caída de hormonas sexuales circulantes que impedirían el crecimiento de focos endometriósicos y llevarían a la atrofia de los mismos.
Las drogas habitualmente utilizadas son el danazol, anticonceptivos orales continuos, gestrinona o análogos del GnRH o sustancias liberadoras de gonadotrofinas. Actualmente se cuenta con una nueva droga de ultima generación denominada Dienogest 2 mgs en forma de comprimidos de fácil administración, donde la terapia se inicia cualquier día del ciclo distribuidos en dos blister de 14 comprimidos cada uno. esta droga tiene actividad antiangiogénica, es decir evita el crecimiento de los implantes endometriosicos, actividad antiproliferativa, limita e incluso reduce el tamaño de las lesiones endometriosicas. por útimo tiene efecto regulador sobre la inmunidad. el dienogest tiene un adecuado perfil de seguridad y tolerabilidad por lo que puede ser utilizado a largo plazo.El efecto buscado es la supresión de los ciclos menstruales para provocar la involución de la enfermedad.
La cirugía es el tratamiento más utilizado en la endometriosis. Su objetivo consiste en restablecer la anatomía pelviana y eliminar las lesiones endometriósicas. La vía de abordaje puede ser laparoscópica o laparotómica (a abdomen abierto).
Se trata de mantener el carácter conservador en casos de deseos de fertilidad, pero cuando la extensión de la enfermedad endometriósica compromete los órganos pelvianos el resultado final puede ser la histerectomía (exéresis del útero).
Dr. Ruben Alejandro Baglivo.
Especialista Consultor en Ginecología y Obstetricia.
Docente de la Universidad Nacional de La Plata.
Alteraciones del ciclo menstrual
Durante la madurez sexual de una mujer se produce un sangrado genital periódico cada 28 días aproximadamente conocido con el nombre de menstruación, que presenta variables interindividuales, pero en líneas generales tiene una duración promedio de 3 a 5 días con pérdida de 50 a 150 mililitros de sangre incoagulable. Existen múltiples causas que pueden provocar alteraciones del ciclo menstrual ocasionando que dicho sangrado se presente antes o después de la fecha (alteraciones del ritmo) o que la cantidad de sangre perdida sea escasa o abundante (alteraciones de la cantidad).
Universalmente se ha establecido que el ritmo menstrual normal debe estar comprendido entre 21 y 35 días y la duración entre 2 y 7 días. Toda variación que no esté comprendida entre dichos valores debe ser considerada anormal o patológica. Por lo tanto la menstruación puede presentar alteraciones del ritmo o de la cantidad.
· Alteraciones del ritmo.
La aparición de menstruaciones antes de 21 días se denomina polimenorrea. Si la misma se presenta después de los 35 días se llama oligomenorrea. En cualquiera de los dos casos la duración de la pérdida sanguínea no debe ser menor a 2 ni mayor a 7 días.
Polimenorrea.
La causa principal de la alteración del ritmo radica en el mal funcionamiento ovárico. Existen dos razones por las cuales el ciclo ovárico puede estar alterado.
La primera (más frecuente) se debe a un acortamiento de la segunda fase del ciclo o fase lútea, en la cual solo se secreta progesterona durante 2 o 3 días en lugar de los 13 o 14 días habituales. La aparición de las reglas ocurre entre el día 15 o 16 de ciclo.
La segunda razón esta dada por una ovulación precoz que en lugar de ocurrir el 13* o 14* día del ciclo tiene lugar el 7* u 8* día. Por lo tanto existe un acortamiento de la fase folicular responsable de la brevedad del ciclo menstrual.
Oligomenorrea.
La causa de esta alteración reside en el ovario. La fertilidad se ve afectada por la el atraso con que maduran los folículos para la expulsión de óvulos con capacidad fecundante o bien la maduración no es completa y debe ser reiniciada por otro.
· Alteraciones de la cantidad.
Como hemos mencionado la cantidad promedio de sangre perdida durante una menstruación normal oscila entre los 50 y 150 mililitros. Si la cantidad es menor a 50, existe una alteración llamada hipomenorrea; si es mayor a 150 mililitros, hipermenorrea. Debe quedar claro que hipermeorrea no es sinónimo de pérdidas menstruales de más de 7 días, ni hipomenorrea de menos de 2 días. Una mujer puede tener menstruaciones de 2 o 3 días pero utilizar 6 o 7 paños diarios para su higiene o, por el contrario, un sangrado escaso que perdure por 6 o 7 días.
La hipomenorrea se define como menstruación escasa. La hemorragia es de sangre oscura, amarronada, durante la cual se usan dos o tres paños diarios. No se sabe con exactitud cual es la causa y tampoco la verdadera frecuencia de presentación, ya que muchas mujeres se encuentran cómodas ante el escaso sangrado menstrual y no concurren a la consulta.
La hipermenorrea es el trastorno opuesto a la hipomenorrea, las hemorragias son abundantes, de sangre roja, habitualmente acompañada por coágulos. Se produce por alteración de la contractilidad del músculo uterino, como por ejemplo en el caso de los miomas o fibromas intramurales (en el espesor de la pared uterina) que dificulta la compresión de los vasos sanguíneos con la consecuente hemorragia. En el caso de la utilización de dispositivo intrauterino como medida anticonceptiva, puede ocurrir una hipermenorrea por un mecanismo similar al descripto anteriormente. El 90 % de estos trastornos son de causa orgánica, mientras que sólo el 10 % es de causa funcional.
Estos son los trastornos más frecuentes derivados de la alteración del ciclo menstrual, pero para catalogarlos como tales su presentación debe ser reiterada, ya que su aparición aislada carece de significado.
Son motivo frecuente de la práctica diaria, constituyendo alrededor del 10 % de las consultas ginecológicas.
Dr. Ruben Baglivo
Especialista Consultor en Ginecología y Obstetricia.
Docente de la Universidad Nacional de La Plata
Universalmente se ha establecido que el ritmo menstrual normal debe estar comprendido entre 21 y 35 días y la duración entre 2 y 7 días. Toda variación que no esté comprendida entre dichos valores debe ser considerada anormal o patológica. Por lo tanto la menstruación puede presentar alteraciones del ritmo o de la cantidad.
· Alteraciones del ritmo.
La aparición de menstruaciones antes de 21 días se denomina polimenorrea. Si la misma se presenta después de los 35 días se llama oligomenorrea. En cualquiera de los dos casos la duración de la pérdida sanguínea no debe ser menor a 2 ni mayor a 7 días.
Polimenorrea.
La causa principal de la alteración del ritmo radica en el mal funcionamiento ovárico. Existen dos razones por las cuales el ciclo ovárico puede estar alterado.
La primera (más frecuente) se debe a un acortamiento de la segunda fase del ciclo o fase lútea, en la cual solo se secreta progesterona durante 2 o 3 días en lugar de los 13 o 14 días habituales. La aparición de las reglas ocurre entre el día 15 o 16 de ciclo.
La segunda razón esta dada por una ovulación precoz que en lugar de ocurrir el 13* o 14* día del ciclo tiene lugar el 7* u 8* día. Por lo tanto existe un acortamiento de la fase folicular responsable de la brevedad del ciclo menstrual.
Oligomenorrea.
La causa de esta alteración reside en el ovario. La fertilidad se ve afectada por la el atraso con que maduran los folículos para la expulsión de óvulos con capacidad fecundante o bien la maduración no es completa y debe ser reiniciada por otro.
· Alteraciones de la cantidad.
Como hemos mencionado la cantidad promedio de sangre perdida durante una menstruación normal oscila entre los 50 y 150 mililitros. Si la cantidad es menor a 50, existe una alteración llamada hipomenorrea; si es mayor a 150 mililitros, hipermenorrea. Debe quedar claro que hipermeorrea no es sinónimo de pérdidas menstruales de más de 7 días, ni hipomenorrea de menos de 2 días. Una mujer puede tener menstruaciones de 2 o 3 días pero utilizar 6 o 7 paños diarios para su higiene o, por el contrario, un sangrado escaso que perdure por 6 o 7 días.
La hipomenorrea se define como menstruación escasa. La hemorragia es de sangre oscura, amarronada, durante la cual se usan dos o tres paños diarios. No se sabe con exactitud cual es la causa y tampoco la verdadera frecuencia de presentación, ya que muchas mujeres se encuentran cómodas ante el escaso sangrado menstrual y no concurren a la consulta.
La hipermenorrea es el trastorno opuesto a la hipomenorrea, las hemorragias son abundantes, de sangre roja, habitualmente acompañada por coágulos. Se produce por alteración de la contractilidad del músculo uterino, como por ejemplo en el caso de los miomas o fibromas intramurales (en el espesor de la pared uterina) que dificulta la compresión de los vasos sanguíneos con la consecuente hemorragia. En el caso de la utilización de dispositivo intrauterino como medida anticonceptiva, puede ocurrir una hipermenorrea por un mecanismo similar al descripto anteriormente. El 90 % de estos trastornos son de causa orgánica, mientras que sólo el 10 % es de causa funcional.
Estos son los trastornos más frecuentes derivados de la alteración del ciclo menstrual, pero para catalogarlos como tales su presentación debe ser reiterada, ya que su aparición aislada carece de significado.
Son motivo frecuente de la práctica diaria, constituyendo alrededor del 10 % de las consultas ginecológicas.
Dr. Ruben Baglivo
Especialista Consultor en Ginecología y Obstetricia.
Docente de la Universidad Nacional de La Plata
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